以下の項目を画面上でチェックし、印刷して、医師へのご相談の際にお持ちください。

GHと診断されたことがある。

GHの再発症状に悩まされている。

再発症状は、過去半年（6ヶ月）の間に何回くらいありましたか？

1. 1～2回
2. 3～4回
3. 5～6回
4. 7回以上

再発症状はどのようなものですか？

• 陰部のムズムズ
• 陰部のヒリヒリ

• 陰部の痛み
• 陰部のかゆみ

• 陰部のぶつぶつ
• 陰部の水ぶくれ

再発症状によって（日常生活で）困っていることはありますか？

• 殿部から大腿部の痛みやしびれがつらい
• 痛くて座るのがつらい
• 仕事に支障がある
• 恋愛に消極的になってしまう
• 旅行の計画がたてづらい